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Formulaire de demande de PEC

ELEMENTS CONCERNANT LA STRUCTURE - Étape 1 sur 4

Antenne Locale d'Insertion *

Nom du Référent Insertion

Raison sociale de l’employeur *

Structure d’Insertion par l’activité économique conventionnée *

N°d’agrément

Si conventionné

Date / Heure

Date

Heure

Si conventionné

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Commune *

Téléphone fixe

Téléphone portable

Email *

Personne à contacter *

Activités de l’organisme *

Effectifs salariés *

Nombre de CDD

Nombre de CDI

Nombre de CUI-CAE ou CUI-CIE

Nombre d'autres contrats

Avez-vous procédé à des licenciements économiques dans les six mois passés ? *

Si oui, préciser la qualification du (des) postes (s) de travail

Avez-vous procédé à des ruptures conventionnelles dans les six mois passés ? *

Si oui, préciser la qualification du(des) postes(s) de travail

Avez-vous procédée à des départs à la retraite dans les six mois passés ? *

Si oui, préciser la qualification du(des) postes(s) de travail

L’organisme est-il à jour du versement des cotisations sociales et fiscales ? *

L’organisme est-il à jour de ses contributions à la formation via un OPCA ou assimilé ? *

Nom OPCA ou organisme assimilé

Renseignements sur le poste concerné par la demande initiale

Poste proposé *

Fiche de poste *

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Motif de la demande *

Descriptif détaillé de l’emploi *

Compétences que l’emploi permettra de développer *

Date prévisionnelle d’embauche *

Actions de développement des compétences proposées par l’employeur

Tutorat

Nom prénom du tuteur en entreprise *

CV du tuteur en entreprise *

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Fonction du tuteur exercée au sein de l’organisme *

Ancienneté du tuteur dans l’entreprise *

Le tuteur a suivi une formation au tutorat *

Si oui où

Formations prévues

Type *

Remise à niveau
Péqualification
Période de professionnalisation
VAE
Acquisition de nouvelles compétences
Diplômant (diplôme ou titre professionnel)

Intitulé Formation 1 *

Contenu Formation 1 *

Durée Formation 1 *

Interne/Externe Formation 1 *

Qualification Certification visée Formation 1 *

Intitulé Formation 2

Contenu Formation 2

Durée Formation 2

Interne/Externe Formation 2

Qualification Certification visée Formation 2

Intitulé Formation 3

Contenu Formation 3

Durée Formation 3

Interne/Externe Formation 3

Qualification Certification visée Formation 3

Savoir être à acquérir ou à développer à partir de la formation proposée *

Capacité d’adaptation
Gestion du stress
Sens de l’organisation
Rigueur
Autonomie
Capacité de décision
Force de proposition
Curiosité
Persévérance
Travail en équipe
Capacité à fédérer
Sens de la communication
Prise de recul
Réactivité

Accompagnement (préciser les modalités des différents types d’accompagnement prévu)

Aide à la prise de poste *

Evaluation des compétences *

Aide dans la gestion de freins périphériques à l’emploi (santé, logement, etc.) *

Accompagnement dans la construction / réalisation du projet professionnel *

Période de mise en situation en milieu professionnel (PMSMP) *

Aide à la recherche d’emploi *

Perspectives à l’issue du contrat emploi compétences

Embauche au sein de l’organisme *

Si oui, type de contrat

Si CDD, nombre de mois

Emploi

Préciser le code ROME

Reclassement au sein d’un autre organisme

Si reclassement, lequel

Recommandation auprès d’une autre structure

Si recommandation, comment

Documents Administratifs

Organigramme de l’association (ou de l’entreprise) *

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Statuts signés de l’association (ou de l’entreprise) *

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Copie de la publication au JO ou récépissé de la déclaration à la préfecture (kbis pour les entreprises) *

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Fiche INSEE *

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Liste des membres du conseil d’administration et du bureau *

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Attestation d’assurance *

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Copie de la délibération du conseil d’administration ou de l’assemblée générale approuvant la demande de subvention *

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Pouvoir habilitant le signataire de la convention s’il n’est pas le président à engager l’organisme demandeur *

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Documents Financiers

RIB *

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Attestations fiscales et sociales années n-1 et n *

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Attestation OPCO année n

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Derniers comptes approuvés (2 derniers exercices – n-1 et n-2) *

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Dernier rapport du commissaire aux comptes (n-1) *

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Budget prévisionnel de l’année en cours pour l’association *

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Liste des aides publiques obtenues durant les trois dernières années indiquant pour chaque année considérée leur origine, et leur montant *

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Autres Documents

Délibération du conseil d’administration indiquant la prise en charge du différentiel des rémunérations pour les emplois aidés *

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Plan de formation complet des salariés BRSA recrutés précisant les objectifs de qualifications, les contenus, la durée, le coût et la clé de répartition pour les charges indirectes

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Fait à *

Le *

Nom et prénom du représentant légal *

Fonction *

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